Posibles soluciones a una cuestión cultural
Tomaso del Boletin de la Red de Periodistas por la Salud.
Por Patrick Fouilland
Médico y director del centro de alcohología de Havre, asesor y formador en alcohología y salud pública.
Especial para la edisión Cono Sur del Diario Francés Le Monde Diplomatique
Para afrontar eficazmente la cuestión del abuso de alcohol, que va dejando de ser consumo en la mesa para tomar formas más destructivas y cada vez más precoces, habría que empezar por admitir la ambivalencia de ese consumo y su carácter cultural. Las posibles respuestas a través de la educación, la política de salud, la acción pública, son también culturales.
"El abuso de alcohol es peligroso para la salud", Todo el mundo lo sabe, pero nadie lo cree. Reiterada hasta el hartazgo en cada envase, ¿sigue teniendo sentido esta consigna? El abuso es cosa de otros, de algunos otros, los alcohólicos.
Y sin embargo... En Francia se calculan unos 40 mil muertos por año como consecuencia directa o indirecta del alcohol. El problema afecta a entre cinco y seis millones de personas, de las cuales entre dos y tres millones son adictos; casi el 30% de las personas hospitalizadas tiene un problema de alcohol importante. El alcohol es una droga dura, dicen los especialistas 1 y por fin parece que se los escucha en parte: a pesar de la protesta del lobby del alcohol, en 1998 el gobierno extendió al alcohol el campo de la Misión Interministerial de Lucha contra la Toxicomanía (MILTDE), toda una pequeña revolución. No sólo el alcohol es una droga dura, sino la que más pesa en la sociedad francesa: más de la mitad de los 218 mil millones de francos de gastos sociales anuales 2 está vinculado con el consumo de drogas lícitas e ilícitas. Aparte de ocultar considerables disparidades, las cifras globales son paradójicas. Porque el consumo promedio de alcohol en Francia disminuyó en los últimos treinta años, pasando de 22 litros anuales de alcohol puro por habitante mayor de 15 años a 15 litros. De modo que habría motivo para celebrar. Pero en realidad lo que disminuyó es el consumo de vino en la mesa. Al dejar de ser regular el consumo disminuye, de allí las cifras en primera instancia alentadoras 3. En cambio, aumentó el consumo de alcoholes fuertes y de cerveza. El consumo tradicional de bebidas alcohólicas cede en Francia gradualmente el paso a modos de consumo de tipo anglosajón o nórdico (alcoholizaciones nocturnas o de fin de semana) y a la búsqueda deliberada, a veces sistemática, de borracheras masivas. De hecho esos tres modos de consumo de alcohol coexisten -y hasta se suman- cada vez más. Los consumidores por su parte subestiman casi automáticamente las cantidades que beben. El 75% de los consumidores alega que bebe "menos que el promedio".
Hay una serie de factores cada vez más alarmantes. Disminuye continuamente la edad de iniciación, que actualmente está en los 11 años, y las conductas problemáticas sobrevienen cada vez más temprano. El consumo simultáneo de productos múltiples de efectos psicotrópicos -lícitos o no- es cada vez menos excepcional. Tal vez lo que es todavía más grave es la tolerancia de los adultos ante la embriaguez de consumidores muy jóvenes 4: el 10% de los estudiantes de 11 a 13 años reconocen haberse emborrachado por lo menos una vez en el curso de los últimos tres meses, sin que eso suscite reacciones en su entorno.
La dramatización nunca cambió las situaciones problemáticas, pero el silencio y la negación no tienen mejores efectos. Para resolver la cuestión, tal vez habría que recordar la frase de Albert Einstein: "Cuando un problema resiste a pesar de muchos esfuerzos, es que sus fundamentos están mal planteados". Ahora bien: el alcohol resiste muy bien.
Cuando en 1848 el médico neerlandés Magnus Huss acuñó el término alcoholismo, transformando en enfermedad lo que se consideraba entonces una conducta reprobable, probablemente benefició a los interesados. En efecto, los alcohólicos necesitaban más ayuda y apoyo que estigmatización. Pero este deslizamiento semántico tuvo otras consecuencias menos felices, entre otras la de medicalizar un problema y abrir el camino a varios y persistentes malentendidos. Cuando se habla de enfermedad, se piensa en un tratamiento. Se buscan entonces soluciones externas al sujeto y se consideran patológicos todos los comportamientos problemáticos relacionados con el alcohol. Pero no todos lo son, ni siempre. La borrachera ocasional de un joven, la conducta de alguien bajo el imperio de un estado alcohólico, por ejemplo, son problemáticas, pero no necesariamente patológicas.
Cuando hace cien años las conductas de los alcoholizados entraron gradualmente en el campo de la medicina, vieron la luz dos escuelas irremisiblemente antagónicas, salvo para algunos utopistas: una clínica del producto y una clínica del sujeto.
La clínica del producto responsabiliza al alcohol de los desórdenes en la salud de los individuos, en sus comportamientos y en las consecuencias sociales que entraña. Este antiguo criterio pasó por las ligas antialcohólicas, la prohibición y los movimientos de los que beben agua. No le faltan fundamentos y ha inspirado muchas políticas dirigidas a controlar, restringir la producción, venta y consumo, la promoción de bebidas alcohólicas, pero no culminó en grandes cambios 5. Esta clínica busca prioritariamente soluciones médicas, medicamentosas o de comportamiento.
La clínica del sujeto considera al individuo, al ser social, más que a sus comportamientos. Cuando el alcohol se convierte para un individuo en fuente de problemas, éste no tiene otra salida que tomar conciencia y buscar en sí los medios para afrontarlo. La clínica del sujeto se propone pues ayudar al interesado acompañándolo en un camino liberador, nunca aportándole una solución. Ninguna de estas dos aproximaciones médicas ha culminado hasta el momento en una estrategia clara y eficaz.
Lo propio de la salud pública es considerar poblaciones e identificar los riesgos que corren para llevar a cabo acciones de prevención e información. En general muy tímidas y dotadas de escasos medios, las diversas estrategias empleadas en materia de alcohol resultaron insuficientes. Hay muchas razones para apostar a que seguirán siéndolo mientras consideren al producto como un problema -también es un remedio- y al consumidor como un enfermo.
No se puede abordar la cuestión del alcohol desde el único ángulo de la salud pública. Se trata de un producto cultural; su consumo es una práctica sólidamente establecida en Francia. En consecuencia, la respuesta ha de ser en primera instancia cultural. Aunque producir, vender, incitar a consumir (para una sociedad), comprarlo, consumirlo (para las personas) entraña riesgos, estos riesgos nunca son disuasivos. El alcohol procura placer, brinda servicios, aporta beneficios que para sus consumidores son muy superiores a los riesgos corridos. De allí la dificultad de afrontar el problema.
Los franceses optaron por consumir un producto al mismo tiempo gastronómico, psicotrópico, estupefaciente y tóxico. ¿Por qué no? En Francia el alcohol forma parte del "arte de vivir". Entre sus beneficios todo el mundo admite sus aspectos gastronómicos y de sociabilidad. Pero demasiado a menudo se olvida insistir en dos efectos buscados y que se logran a menudo: el efecto psicotrópico y la embriaguez, con sus aspectos positivos y negativos profundamente entreverados.
Porque el alcohol es un psicotrópico. Actúa sobre el sistema nervioso central desde las primeras gotas. Según la personas y las circunstancias, puede ser ansiolítico, calmante, hipnógeno, antidepresivo, desinhibidor, psicoestimulante, euforizante, etc. Cualquiera puede un día u otro barruntar algunos de esos efectos. El consumidor de alcohol como medicamento conoce con exactitud las indicaciones y la posología adecuadas. Es capaz de regular el consumo con precisión, en función de objetivos a menudo inconscientes. La eficacia psicotrópica del alcohol puede durar mucho tiempo antes de que aparezcan los inconvenientes. Si no admitimos estos hechos, no podemos imaginar encontrarnos un día atrapados en una dependencia que se ha constituido imperceptiblemente.
La borrachera es una aventura tan antigua como la humanidad. Tal vez sea indispensable al hombre, a su crecimiento, a su supervivencia. Hay mil y un medios de lograrlo, pero probablemente el alcohol sea el más eficaz, el más seguro, en todo caso el más tolerado, tanto fisiológica como socialmente. Lícito, de fácil acceso y barato, pone la borrachera al alcance de cualquiera. Pero desaparecieron los controles sociales que existían en otro tiempo en las sociedades que ritualizaban y rimaban las borracheras. Como ritos de iniciación y de tránsito, como experiencias de orden místico, las borracheras cedieron el paso a conductas de aniquilamiento, de dislocación física y mental del individuo.
Remedio y enfermedad
Ante la complejidad de este producto, queda desenmascarada nuestra ambivalencia, y tal vez en el fondo sea eso lo que no soportamos. Es más fácil retener del producto alcohol y de sus efectos solamente una faceta por vez: del lado del doctor Jekyll, el producto gastronómico, sociable, cultural, deliberadamente idealizado y edulcorado. Del lado de Mr Hyde, el cambio de personalidad, los comportamientos antisociales, el hombre reducido al rango de bestia, en suma, la caricatura. Entre esos dos extremos no hay ninguna representación. Como si el alcohol no existiera sino bajo uno u otro de estos dos aspectos, divinizado o demonizado. Sin embargo, todos conocemos situaciones intermedias entre el consumo simple y el consumo nocivo, en que el alcohol constituye un problema, sin que eso signifique que sea una enfermedad.
La cuestión no está pues en beber o no beber. Consumir alcohol es consumir a sabiendas un producto peligroso, con potencialidades de estupefaciente. De manera que no es anodino, y no lo será nunca. Las verdaderas preguntas debieran ser las siguientes: ¿qué hacemos exactamente cuando bebemos alcohol? ¿Qué les decimos a las personas de las que somos más o menos responsables -hijos, entorno familiar, colegas, amigos- sobre los riesgos que se corren, hoy y mañana? ¿Qué respuestas estoy en condiciones de aportar personalmente?
Para todos los riesgos conocidos se han sabido implementar sistemas de precaución. Para el alcohol no. Como si el peligro no existiera, como si no hablar de él lo hiciera desaparecer. Tomemos la metáfora del automóvil. Para conducir existen una serie de normas, un aprendizaje, y aunque insuficiente, una cultura de la precaución. Así es como las infraestructuras, el material, se revisan y perfeccionan continuamente. También en el caso del alcohol existen respuestas susceptibles de ser aportadas por cada cual para sí mismo y su entorno.
Habría que atreverse a hablar de la ambivalencia de este producto, hacer de modo que deje de ser un tema tabú. Cabe imaginar algunas simples propuestas de actitudes, como por ejemplo: si el alcohol es una droga dura, no seamos traficantes. No insistamos, no alentemos nunca a beber a alguien que no tiene ganas: el que se niega a volver a tomar alcohol sabe lo que hace. Junto a las bebidas alcohólicas, habría que tener siempre alguna otra cosa que ofrecer.
Si nuestro consumo se vuelve automático, repetitivo, preguntémonos. Verifiquemos que efectivamente podemos prescindir de él varios días seguidos. Por ejemplo, todos los años, a iniciativa de diversas asociaciones, la municipalidad propone a los habitantes de Brest un desafío: durante tres días, una campaña incita a hacer una pausa en el consumo de alcohol. Por el momento es difícil decir si esta iniciativa tuvo efectos positivos mensurables a escala de toda la ciudad, pero al menos se habla del tema.
Si el alcohol se utiliza como medicamento, y sobre todo si resulta eficaz, no hay que fiarse. En determinadas circunstancias -nervios, depresión, cansancio, aburrimiento- puede ser un remedio prodigioso y precisamente por eso se acrecienta el riesgo de convertirlo en recurso habitual. Si "brinda un servicio", el alcohol entraña un riesgo de dependencia mucho mayor que si se limita a procurar placer.
Para prevenir los daños del consumo abusivo de este producto psicotrópico, se puede actuar con eficacia en varios frentes: la politica de salud, la acción pública, la educación y la acción ciudadana. En cuanto al primer punto, surge una esperanza. Un informe echó finalmente las bases de una politica de salud, prevención y cuidado, respecto del alcohol 6. Se ven afectados todos los actores en todos los escalones territoriales (del Estado a los municipios), en todos los niveles institucionales, del ministerio al hospital local, de la empresa a la asociación. Pero habría que poner a disposición recursos presupuestarios, terreno en el que nada está asegurado; las primeras medidas fueron hasta el momento singularmente tímidas.
Por otra parte, sería conveniente que los poderes públicos y las instituciones se comprometan al lado de los profesionales del campo. Actores de salud, trabajadores sociales, mediadores, agentes de servicios públicos, se confrontan a diario con conductas de alcoholizados y sus consecuencias. Se sienten totalmente impotentes cuando el alcohol viene a reducir a nada su acción.
Habría que controlar la venta de productos alcohólicos y su publicidad, especialmente en lo que concierne a los menores de edad. Existen leyes, pero es sabido que no se las respeta: se sigue vendiendo alcohol a los adolescentes y siempre hay en alguna parte una estación de servicio donde se puede comprar alcohol en medio de la noche.
También son posibles soluciones en términos de educación. La cuestión del consumo de alcohol es asunto de todos, pero especialmente de quienes educan, instruyen, forman. Cada maestro, cada profesor, debiera hablar de esto; todas las asignaturas ofrecen la oportunidad de hacerlo. Es menos riesgoso hablar de este tema que no hablar. Sería fundamental introducir este tema en la escuela como cuestión cívica y dejar de considerar que es un asunto para especialistas.
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